Kalp Damarlarında Yaygın Darlıklar ve Tıkanıklıkların Hepsi Stent İle Açılabilir mi? Tam Revaskülarizasyon

Giriş

Koroner arter hastalığı (KAH), dünyada en sık görülen morbidite ve mortalite nedenlerinden biridir. Koroner damarlardaki darlıklar ya da tıkanıklıklar, kalp kasının (miyokard) yeterli oksijenlenmesini engelleyerek angina pektoris (göğüs ağrısı), miyokard enfarktüsü (kalp krizi) ve kalp yetmezliği gibi ciddi sonuçlara yol açabilir. KAH tedavisinde temel amaç, kalp kasına giden kan akışını (miyokard perfüzyonu) yeniden sağlamaktır. Bu amaçla kullanılan başlıca yöntemler medikal tedavi, perkütan koroner girişim (PCI) yani stent uygulaması ve koroner arter bypass greftleme (CABG) ameliyatıdır. Son yıllarda teknolojik gelişmelerle birlikte PCI, çok daha yaygın ve etkili bir tedavi yöntemi haline gelmiştir.

Özellikle “tam revaskülarizasyon” hedefi, son dönemlerde giderek daha fazla ön plana çıkmaktadır. Bu yaklaşım, yalnızca belirli bölgelerdeki darlıkların değil, kalbin kanlanması bozulmuş (iskemik) tüm bölgelerinin yeniden kanlandırılmasını hedefler. Bu yazıda, yaygın darlıkların ve tam tıkalı damarların stent ile açılabilirliğini ve tam revaskülarizasyonun stent ile mümkün olup olmadığını güncel literatür ışığında tartışacağız.

Yaygın Koroner Darlıklar: PCI ile Müdahale Mümkün mü?

Yaygın koroner darlıklar, genellikle damar sertliğinin (ateroskleroz) yaygın olduğu bir zeminde gelişir ve birden fazla damarda, birden çok bölümü etkileyebilir. Bu tür hastalarda, damarların anatomik yapısı ve darlığın özellikleri dikkate alınarak PCI yapılması mümkündür. Günümüzde kullanılan ileri düzey stent teknolojileri (ilaç kaplı stentler, biyolojik olarak eriyebilen stentler) sayesinde uzun damar segmentlerindeki darlıklar, damar çatallanma (bifurkasyon) bölgelerindeki darlıklar ve karmaşık anatomilere sahip yaygın darlıklar PCI ile başarıyla tedavi edilebilmektedir.

Optik koherens tomografi (OCT) ve intravasküler ultrason (IVUS) gibi damar içi görüntüleme tekniklerinin gelişmesiyle, darlığın yapısı daha iyi analiz edilmekte ve daha uygun stent stratejileri geliştirilebilmektedir. Bu durum, yaygın darlıkların daha güvenli ve etkili bir şekilde stent ile açılmasını sağlamaktadır.

Kronik Total Oklüzyon (CTO): Tam Tıkanıklıklar Stent ile Açılabilir mi?

Kronik total oklüzyonlar (CTO), bir koroner arterin en az 3 ay süreyle tamamen tıkalı olması durumudur. CTO’lar geçmişte cerrahi (CABG) için daha uygun görülürken, son yıllarda PCI tekniklerindeki ilerlemelerle birlikte başarı oranları ciddi şekilde artmıştır. Günümüzde deneyimli merkezlerde CTO açılma oranı %85’lere kadar ulaşmaktadır.

CTO girişimlerinde iki temel strateji vardır: antegrad (önden) ve retrograd (arkadan) yaklaşımlar. Antegrad yaklaşımda darlığa önden ulaşılırken, retrograd teknikte yan dallar (kollateral damarlar) kullanılarak arkadan darlığa girilir. Her iki yaklaşımda da kullanılan özel teller, mikrokateterler ve ileri teknikler ile CTO’lar başarıyla açılmakta ve ardından ilaç kaplı stentler ile tedavi edilmektedir.

Çalışmalar, CTO’ların başarıyla açılmasının kalbin kasılma fonksiyonlarında (sol ventrikül) iyileşmeye, göğüs ağrısı şikayetlerinin gerilemesine ve yaşam kalitesinin artmasına katkı sağladığını göstermektedir. Bu bağlamda, tam tıkalı damarlar artık stent ile açılabilir ve bu durum, tam kanlanma hedefleri açısından önemli bir dönüm noktasıdır.

Aşağıdaki videoda, sol kalp damarına stent uygulanarak damar içindeki darlıkların ve tıkanıklıkların nasıl açıldığı detaylı bir şekilde gösterilmektedir:

Kalp Damarlarında Yaygın Darlıklar ve Tıkanıklıkların Hepsi Stent İle Açılabilir mi?

Tam Revaskülarizasyon: PCI ile Mümkün mü?

Tam revaskülarizasyon, yalnızca kalp krizine neden olan “suçlu” damarın değil, aynı zamanda kan akışını bozan diğer önemli darlıkların da tedavi edilmesini ifade eder. Yakın geçmişe kadar yalnızca akut durumlarda suçlu damar hedef alınırken, günümüzde tam revaskülarizasyonun uzun vadeli sonuçlar açısından daha faydalı olduğu kanıtlanmıştır.

Önemli bir çalışma olan COMPLETE çalışması, kalp krizi (STEMI) sonrası tam revaskülarizasyonun kalp ve damar kaynaklı olayları azalttığını açıkça göstermiştir. Diğer çalışmalarda da çok damar hastalığı bulunan hastalarda tam revaskülarizasyonun, yalnızca suçlu damarın açılmasına kıyasla ölüm oranını ve tekrar hastaneye yatış oranlarını azalttığı bildirilmiştir.

PCI ile tam revaskülarizasyonun avantajları şunlardır:

Daha az invaziv bir yöntem olması
Daha kısa iyileşme süresi
Yüksek başarı oranları
İleri yaş ve ek hastalığı olan hastalarda güvenle uygulanabilir olması

Bu nedenlerle, yaygın darlıklar ve CTO gibi zorlu darlıkların stent ile açılabilmesi sayesinde artık tam revaskülarizasyon PCI ile mümkündür.

Stent Teknolojisindeki Gelişmelerin Rolü

Günümüzde kullanılan 3. nesil ilaç kaplı stentler (DES), stent içi yeniden daralma (restenoz) oranlarını önemli ölçüde düşürmüştür. Ayrıca stentlerin esnek yapısı, uzun darlıklarda birden fazla stent yerleştirme gerekliliğini azaltmakta ve işlem süresini kısaltmaktadır. Yine damar çatallanma bölgelerine yönelik geliştirilen özel teknikler (DK crush, culotte, TAP vb.) yaygın darlıklarda başarılı PCI oranlarını artırmıştır.

IVUS ve OCT destekli PCI, stentin tam olarak açılmasını, damar duvarına düzgün bir şekilde yerleşmesini ve olası sorunların erken tespitini sağlayarak işlem başarısını artırmakta ve komplikasyon oranlarını azaltmaktadır. Bu gelişmeler, eskiden cerrahiye yönlendirilen birçok hastanın günümüzde PCI ile tedavi edilebilmesine olanak tanımaktadır.

Klinik Uygulamada PCI ile Tam Revaskülarizasyon

Klinik pratikte PCI ile tam revaskülarizasyon kararı verilirken hastanın genel durumu, damar yapısı, darlığın özellikleri ve işlemi yapacak hekimin deneyimi dikkate alınmalıdır. Özellikle çok damar hastalığı ve CTO varlığında multidisipliner bir “kalp takımı” yaklaşımı ile (kardiyolog ve kalp cerrahının ortak kararı) karar verilmesi önerilmektedir.

CABG ameliyatı, bazı durumlarda hâlâ ilk tercih olabilir (örneğin sol ana koroner darlığı ve diyabet varlığı gibi), ancak PCI’nın teknik başarı oranlarının yükselmesiyle bu denge giderek PCI lehine kaymaktadır. Gelişmiş donanım ve deneyime sahip merkezlerde, yaygın darlıkların ve tam tıkanıklıkların stent ile başarılı şekilde tedavi edilmesi artık standart bir uygulama haline gelmiştir.

Sonuç

Koroner arter hastalığında amaç, kalbin yeterli kanlanmasını sağlamaktır. Günümüzde yaygın darlıklar ve tam tıkanıklıklar, gelişmiş PCI teknikleri ve stent teknolojileri sayesinde başarıyla açılabilmektedir. Özellikle kronik tam tıkalı damarların stent ile açılabilmesi, PCI’nın potansiyelini genişletmiştir. Artık yalnızca şikayete neden olan darlıkların değil, kalbin kanlanması bozulmuş tüm alanların hedeflendiği tam revaskülarizasyon PCI ile mümkündür. Gelişmiş görüntüleme yöntemleri, deneyimli hekimler ve doğru hasta seçimi ile PCI, hem güvenli hem de etkili bir tedavi seçeneğidir.

Kaynaklar

Brilakis ES, Mashayekhi K, Tsuchikane E, et al. Guidance for CTO PCI: 2021 Update From the ESC CTO Club. J Am Coll Cardiol. 2021;78(12):1295-1305. doi:10.1016/j.jacc.2021.07.049
Mehta SR, Wood DA, Storey RF, et al. Complete Revascularization with Multivessel PCI for Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2019;381(15):1411-1421. doi:10.1056/NEJMoa1907775
Kirtane AJ, Doshi D, Leon MB, et al. Treatment of Multivessel Disease in STEMI: Current Practice and Evolving Evidence. J Am Coll Cardiol. 2021;77(20):2644-2653. doi:10.1016/j.jacc.2021.03.337