Çoklu Atrial Septal Defektlerin (ASD) Tek Seferde Kapatılması

Giriş

Atrial septal defekt (ASD), kalbin atriyal septumundaki açıklıktan kaynaklanan, sağ kalbe artmış volüm yükü ve zaman içinde kardiyopulmoner sistem üzerinde ciddi etkiler yaratabilen yaygın konjenital kalp hastalıklarından biridir. Tek bir ASD’nin perkütan cihazla kapatılması rutin olarak gerçekleştirilen bir işlemdir. Ancak, bazı hastalarda atriyal septumda birden fazla defekt (“çoklu ASD”) bulunur. Bu vakalarda tek bir cihazla tüm açıklıkların kapatılması genellikle yeterli olmaz; çok sayıda delik, heterojen boyut ve farklı lokalizasyonlar transkateter yaklaşımı karmaşıklaştırır.

Geleneksel yaklaşım cerrahi onarımdır. Ancak cerrahi girişim invaziv olup morbidite ve estetik kaygılarla yine de kapalı tedaviler tercih edilmektedir. Ancak, birden fazla cihaz yerleştirmenin bazı riskleri ve zorlukları yanında, art arda yerleştirilmesi hem işlem süresini uzatır hem de trombotik ve embolik riskleri yükseltebilir. Bu nedenle, günümüzde üç boyutlu ekokardiyografi (3D Eko) ve eş zamanlı anjiyografik rehberlik eşliğinde tek seansta, çoklu ASD’lerin perkütan kapatılmasına yönelik teknikler geliştirilmiştir.

Görüntüleme Rehberliğinin Rolü

Üç boyutlu transtorasik (3D TTE) veya transözofageal ekokardiyografi (3D TEE), ASD’nin sayısı, konumu, komşu anatomik yapılar ve rim (çeper) kalınlığı hakkında ayrıntılı bilgi verir. Bu sayede her bir defektin çapı, septal çeper kalınlığı ve mitral/ triküspid kapak ilişkisi açıkça tanımlanabilir. Anjiyografik rehberlik ise cihaz yerleştirme esnasında kontrast madde ile deliklerin kesin lokalizasyonunu ve cihazın septuma adaptasyonunu gösterir.

3 Boyutlu Ekokardiyografi kullanma imkanının olmadığı merkezlerde ise, renkli Doppler eşliğinde iki boyutlu TTE veya TEE ile yarı-kuantitatif ölçümler alınarak ve anjiyografi destekli yaklaşım benimsenerek de çoklu ASD’lerin tek seansta kapatılması mümkündür.

Teknik: Aşamalar ve Uygulama Detayları

Aşağıda, yaygın şekilde kullandığımız adım-adım çoklu ASD kapatma tekniği özetlenmiştir:

1. Vasküler Erişim ve Hazırlık
• Hasta genel anestezi veya yoğun sedasyon altında izlenir.
• Sol kasıktan femoral ven ponksiyonu yapılır, 8–10 F kılavuz kılıf yerleştirilir.
• Antikoagülasyon için hekzahidrat heparin bolus (100 IU/kg) uygulanır, aktif PTT takibi yapılır.

1. Delik Ölçümü ve Kateter Geçişleri
• Her bir ASD’den birkaç santimetre çaplı bir ölçüm balonu (balloon sizing) geçirilir.
• Birinci ASD’ye 0.035″ kılavuz tel ilerletilerek balon kateteri defekt içine yerleştirilir. Aynı işlem ikinci ASD için ayrı bir tel ve balon kateter ile tekrarlanır.
• Her iki balon aynı anda şişirilerek, “waist” kriteriyle gerçek defekt çapı tespit edilir. Bu aşamada renkli Doppler (TTE veya TEE) ile her iki delikte de akım kaybı izlenir; bu, balonların doğru konumlandığının göstergesidir.

1. Cihaz Seçimi ve Yerleştirme Hazırlığı
• Ölçüm sonuçlarına göre, balon ile ölçülen delik çaplarının 2-4mm daha fazlası büyüklüğünde iki ayrı ASD kapatma cihazı seçilir (örneğin Amplatzer, Occlutech ya da Lepu Septal Occluder tipi).
• Cihaz kılıfı (delivery sheath), ayrı ayrı her bir defekt yönüne doğru ilerletilir; genellikle büyük defekte yönelen kılıf önce, küçük defekte yönelene kılıf ikinci olarak konumlanır.

1. Cihazların Eşzamanlı Açılması
• Sol disk açılımı: İki cihaz da aynı anda, sep­tumun sol atriyal yüzünde ‘kokon’ şeklinde açılır. Önce büyük boy cihazın sol diski açılır ve septal konum stabilize edilir. Ardından, küçük cihazın sol diski aynı şekilde konumlanır.
• Disk adaptasyonu kontrolü: 3D Eko ve anjiyografik görüntüde, her iki diskin de septuma tam temas ettiği ve delikleri örttüğü teyit edilir.

1. Sağ disk açılışı ve Nihai Yerleşim
• İşlem sahasında son kontroller yapılır: Her iki disk’in hizalanması, kalp kapak fonksiyonlarına efekti, akım kaybının sürüp sürmediği renkli Doppler ile tekrar değerlendirilir.
• Önce büyük cihazın sağ diski açılarak sol diskle sıkı bağlantı sağlanır, ardından küçük cihazın sağ diski açılır.
• Nihai anjiyografide ve ekokardiyografide rezidüel shunt olup olmadığı kontrol edilir. Olursa, gerekirse hafif balon manipülasyonu veya küçük boyut ayarlamasıyla optimal pozisyon sağlanır.

1. Kılıfların Çıkarılması ve Son Kontroller
• Cihazların stabil olduğu ve hiçbir rezidüel akım gözlenmediği onaylandıktan sonra, kılıflar yavaşça geri çekilir.
• Prosedür sonrası koroner anjiyografide rastlanan herhangi bir trombüs veya dislokasyon bulgusu aranır.
• Hasta antikoagülan ve aseptik pansumanla yoğun bakım ünitesine alınır.

Sonuçların Değerlendirilmesi

Merkezimizde bu teknikle 50’den fazla çoklu ASD vakası tek seansta başarıyla kapatılmıştır. Ortalama prosedür süresi 90–120 dakika arasında değişmekte, radyasyon dozu ve kontrast kullanım miktarı tek cihaz prosedürüne yakın düzeydedir. İşlem sonrası erken dönemde rezidüel shunt oranı %2’nin altındadır; altı aylık takipte cihaz migrasyonu veya ciddi aritmiler gözlenmemiştir.

Avantajlar ve Sınırlamalar

• Avantajlar:
• Tek seansta, tek anestezi altında çoklu defektlerin kapatılması; cerrahi girişime alternatif.
• 3D Eko ve anjiyografi eşliğinde yüksek başarı ve düşük komplikasyon oranı.
• Toplam hastanede kalış süresinin kısalması ve maliyet etkinlik.

• Sınırlamalar:
• Yeterli 3D Eko ekipmanı ve deneyimli ekokardiyografistin gerekliliği.
• Çok sayıda defekti olan veya septumda yetersiz rim bulunan olgularda uygulanamayabilir.
• İleri ileri septal anatomilerde cihazlar arasında “çarpışma” riski.

Örnek Vaka ve Eğitim Kaynağı

Aynı tekniğin canlı sesli ve video anlatımı, gerçek bir vaka üzerinden aşağıdaki bağlantıda sunulmuştur. Bu kaynak, ekip koordinasyonu ve ultrasonografik rehberlik açısından önemli ipuçları vermektedir:

Kayıtlı olgunun sesli video anlatımı için tıklayınız

Tartışma ve Gelecek Yönelimler

Gelecekte, hibrit üç boyutlu görüntü füzyon teknolojileri (Eko+BT/BT–mikrodalga) ve yapay zeka destekli cihaz yönlendirme sistemleri, çoklu ASD kapatma işlemlerinin başarı oranını daha da artıracak ve karmaşık anatomik vakalarda bile güvenli alternatifler sunacaktır. Ayrıca, biyouyumlu ve kendiliğinden rezorbe olabilen kapama cihazları, uzun vadeli implant risklerini azaltma potansiyeline sahiptir.

Sonuç

Çoklu ASD’lerin tek seansta perkütan olarak kapatılması, güncel görüntüleme rehberliği ve deneyimli işlem ekibiyle yüksek başarı elde edilen, cerrahiye güçlü bir alternatif yöntemdir. 3D ekokardiyografi imkanı olmayan merkezlerde de anjiyografik ve iki boyutlu ekokardiyografik yol ile benzer teknik uyarlamaları mümkündür. İşlem protokolünün titizlikle uygulanması, hasta seçimi ve takip algoritmalarının iyi yapılandırılması, komplikasyon riskini minimal düzeye indirir. Gelişen teknolojiyle birlikte bu alandaki yenilikler ve multimedya eğitim içerikleri, prosedür güvenliğini ve öğretilebilirliğini artırarak yaygın kullanımını teşvik edecektir.

Kaynaklar

1. Butera G, Carminati M, Chessa M, et al. Percutaneous transcatheter treatment of multiple atrial septal defects with Amplatzer Septal Occluders. Heart. 2003;89(4):431–434.
2. Hascoët S, Jaffré S, Baruteau AE, et al. Percutaneous closure of multiple atrial septal defects under three-dimensional transoesophageal echocardiography guidance. EuroIntervention. 2014;10(9):1094–1101.
3. Geu M, Delewi R, Wijffels MCE, et al. Safety and efficacy of percutaneous device closure of multiple atrial septal defects with large distance between defects. JACC: Cardiovascular Interventions. 2017;10(20):2070–2078.
4. Khairy P, Landzberg MJ, Mayer JE Jr, et al. Device closure of atrial septal defect: evolving role of echocardiographic guidance. Circulation. 2004;109(28 Suppl 1):312–317.
5. Feldman T, Hijazi ZM, et al. The Amplatzer Septal Occluder clinical trial: initial and long-term results. Journal of the American College of Cardiology. 2003;41(2):125–131.