Geçici İskemik Atak (GİA), Şah Damar (Karotis) Darlığı ve Güncel Tedavi Yaklaşımları

Giriş

Geçici iskemik atak (GİA), halk arasında “mini inme” olarak bilinir ve kalıcı inme için en güçlü uyarıcı durumlardan biridir. Tanımı itibarıyla, beyindeki bir bölgeye giden kan akışının kısa süreli (genellikle <1 saat) azalmasına bağlı geçici nörolojik semptomların ortaya çıkmasıdır. Her ne kadar şikâyetler hızlıca düzeliyor olsa da, GİA geçiren hastaların önümüzdeki günler ve haftalarda majör inme geçirme riski oldukça yüksektir. Bu nedenle, GİA “önlenebilir bir felaketin habercisi” olarak kabul edilmelidir.

Güncel kılavuzlar (AHA/ASA 2021, ESO 2021, NICE 2024) GİA’yı acil bir durum olarak değerlendirmekte ve erken tanı–tedavi sürecinin hayat kurtarıcı olduğuna vurgu yapmaktadır. Bu yazıda, GİA’nın klinik özellikleri, şah damar (karotis arter) darlığı ile ilişkisi ve en güncel tedavi stratejileri ele alınacaktır.

GİA’nın Klinik Özellikleri

GİA, beyin dolaşımının kısa süreli kesintiye uğraması sonucu gelişir. Belirtiler şunlardır:

• Ani gelişen konuşma bozukluğu (afazi veya dizartri)

• Görme kaybı (özellikle tek gözde “perde inmesi” tarzında)

• Yüzde, kolda veya bacakta uyuşma ya da güçsüzlük

• Denge bozukluğu veya baş dönmesi

Semptomlar genellikle dakikalar içinde düzelir, ancak altta yatan damar patolojisini gösterebilir. Çoğu zaman karotis arterlerindeki aterosklerotik plaklar ve daralmalar sorumludur.

GİA’da Acil Müdahale

En güncel kılavuzlar, GİA şüphesini acil durum olarak tanımlamaktadır. Avrupa İnme Örgütü (ESO) hastaların 24 saat içinde, Amerikan Kalp Derneği (AHA/ASA) ise 48 saat içinde uzman tarafından değerlendirilmesini önermektedir. Bu süre zarfında yapılması gerekenler:

• Beyin görüntülemesi (MR veya BT)

• Karotis arter değerlendirmesi (Doppler USG, BT-anjiyo veya MR-anjiyo)

• Kardiyak değerlendirme (EKG, Holter)

  Amaç, hem inme riskini hem de uygun tedavi seçeneğini belirlemektir.

Medikal Tedavi: Best Medical Therapy (BMT)

Antiplatelet Tedavi

GİA sonrası ilk basamak tedavi antiplatelet ilaçlardır. NICE 2024 kılavuzuna göre, semptom sonrası ilk saatlerde 300 mg aspirin başlanmalıdır. Yüksek riskli hastalarda (örneğin ABCD² skoru yüksek olanlar veya ciddi aterosklerozu olanlar) kısa süreli çift antiplatelet tedavi (DAPT) yani aspirin + klopidogrel veya aspirin + tikagrelor önerilir. Bu kombinasyon genellikle 3–4 hafta sürdürülür, ardından tek antiplatelet tedaviye geçilir.

Risk Faktörlerinin Kontrolü

• Hipertansiyon: Hedef <130/80 mmHg

• Diyabet: HbA1c <7% olacak şekilde düzenleme

• Kolesterol: Yüksek yoğunluklu statin tedavisi; LDL hedefi <70 mg/dL

• Sigara ve yaşam tarzı: Sigaranın bırakılması, düzenli egzersiz ve Akdeniz tipi diyet önerilir.

Kardiyak İzlem

GİA’nın önemli nedenlerinden biri de kardiyoembolik kaynaklı olaylardır. Özellikle atriyal fibrilasyonun erken tespit edilmesi için Holter veya uzun süreli ritim monitörizasyonu yapılmalıdır. Bu durumda antikoagülan tedavi gündeme gelir.

Karotis Darlığı ve Görüntüleme

GİA geçiren hastaların önemli bir kısmında altta karotis arter darlığı bulunur. Karotis ultrasonografi, BT anjiyografi veya MR anjiyografi ile stenoz derecesi belirlenir. Semptomatik karotis stenozu %50’nin üzerindeyse, cerrahi veya endovasküler tedavi gündeme gelir.

Revascularizasyon: Karotis Endarterektomi (CEA) ve Karotis Stentleme (CAS)

Karotis Endarterektomi (CEA)

AHA/ASA ve ESO kılavuzlarına göre, semptomatik %70–99 stenozu olan hastalarda CEA güçlü şekilde önerilmektedir. %50–69 stenozu olan semptomatik hastalarda da fayda gösterilmiştir. En kritik nokta, işlemin ilk 2 hafta içinde yapılmasıdır. Böylece majör inme riski belirgin şekilde azaltılır.

Karotis Stentleme (CAS)

Karotis stentleme, özellikle cerrahi riskin yüksek olduğu hastalarda güçlü bir alternatiftir. CAS’in avantajları şunlardır:

• Genel anestezi gerektirmez

• Daha az invazivdir

• Boyun cerrahisi öyküsü veya radyoterapi almış hastalarda tercih edilir
  
  
  

Ancak CAS’in başarısı, deneyimli operatörler tarafından yapılmasına bağlıdır. Güncel kılavuzlar, hem CEA hem CAS sonrası komplikasyon oranlarının %6’nın altında olduğu merkezlerde uygulanmasını önermektedir. Yeni nesil “micromesh” tasarımlı stentler (ör. Roadsaver) distal embolizasyon riskini daha da azaltmaktadır.

Güncel Kılavuzların Öne Çıkan Noktaları

• GİA acil bir durumdur. 24–48 saat içinde uzman değerlendirmesi şarttır.

• Medikal tedavi her hastada temel yaklaşımdır. Aspirin ilk tercih; yüksek risklilerde kısa süreli DAPT.

• Risk faktörlerinin agresif kontrolü (tansiyon, LDL, diyabet, sigara) tedavinin ayrılmaz parçasıdır.

• Semptomatik karotis darlığında erken revascularizasyon hayat kurtarır. %70–99 stenozda mutlak, %50–69 stenozda seçilmiş vakalarda faydalıdır.

• CEA ve CAS birbirini tamamlayıcı yöntemlerdir. Seçim hastanın klinik özelliklerine ve merkez deneyimine göre yapılır.

Sonuç

Geçici iskemik atak, küçük bir uyarı değil, büyük bir inmenin habercisidir. Şah damar darlığına bağlı GİA vakalarında erken tanı, etkin medikal tedavi ve uygun zamanda revascularizasyon, uzun dönem inme riskini dramatik biçimde azaltır. Güncel kılavuzlar, multidisipliner yaklaşım ve hızlı müdahalenin altını çizmektedir. Dolayısıyla, GİA’yı takiben “bekle-gör” yaklaşımı değil, “hemen değerlendir-hemen tedavi et” yaklaşımı benimsenmelidir.

Kaynaklar

1. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: AHA/ASA 2021 update. Stroke. 2021;52(7):e364–e467. doi:10.1161/STR.0000000000000375

2. Naylor AR, Ricco JB, de Borst GJ, et al. Editor’s Choice – Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease: 2023 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2023;65(1):7–111. doi:10.1016/j.ejvs.2022.10.017

3. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management. NICE guideline [NG128]. Published: 2019. Updated: 2024.